Tüp Bebek Aşamaları Nedir?

Bebek sahibi olmak için; 7 (yedi) aşama bulunmaktadır.

Aşama-1:

Her iki eşin tıbbi muayenesi

Tedavinin başında detaylı muayeneniz için tüp bebek randevunuz ayarlanacaktır. Genel sağlık kontrolünüz, jinekolojik muayeneniz tedavinin başarısı ve sizin kendi sağlığınız için yapılacaktır. Daha önceden yaptırmış olduğunuz tüm hormon, kan vb. test sonuçlarınızı, filmlerinizi, operasyon notlarınızı yanınızda getiriniz. Bu sonuçlarınız değerlendirilecek ve gereksiz testler yapılmayacaktır. Ayrıntılı olarak ultrasonografik değerlendirmeniz yapılacak ve Doppler ultrasonografi ile kan akımları incelenecektir. Herhangi bir sorun tespit edildiğinde, sağlığınız ve başarı şansı açısından sizinle ayrıntılı tartışılacak ve gerekli tedaviler öncelikle uygulanacaktır.

a) Kan testleri

Eşlerden her birinin gerekli hormon analizlerini, tedaviye hazırlık olarak Pre-IVF testlerinizi   (Kadın; Hbs-Anti Hbs-HCV-HIV-CBC-Toxoplazma Igg,Igm -Rubella Igg,Igm -CMV Igg,Igm ve Erkek; Hbs-Anti Hbs-HCV-HIV-CBC ve çiftin  kan gruplarını ) içermektedir.

b) Sperm analizleri:

Erkek fertilitesi primer olarak sperm sayısı, hareketi ve dölleme kabiliyetine bağlıdır. Bu nedenle de tüm bu analizlerin güvenilir şekilde yapılması gerekir. Rahat bir şekilde sperm örneği verebilmeniz için gerekli fiziki ortam sağlanmıştır.

c) Destek İlaç Tedavileri

Sağlıklı bir gebeliğin sağlıklı bir kadında olacağından dolayı sizin için en uygun olan destek vitaminleri, yumurta kalitesini arttırabilecek ilaçlar ve sperm kalitesini de arttırabilmek için eşinize de vitamin ve bazı enjeksiyonlar verilebilir.

d) Over kistlerin değerlendirilmesi

Tüp Bebek tedavi başlangıcında ya da takip sırasında yumurtalık kistleri tespit edilebilir. Genel sağlık ve tüp bebek başarı oranı açısından bu kistlerin tedavi edilmesi gerekebilir. Kistin türü araştırıldıktan sonra uygun olduğuna karar verilirse ultrasound altında yumurtalıktaki kiste iğne ile girilerek boşaltılabilir.

Aşama-2:

Tüm sonuçlarınız ile birlikte doktorunuzla görüşme ve tedaviye başlamak için zamanlamanın yapılması.

Tüm sonuçlarınız ve muayene bulgularınız ile birlikte doktorunuz ile ayrıntılı görüşmek için tüp bebek randevunuz ayarlanır ve randevu gününde karşılıklı olarak durum değerlendirmesi yapılır. Çifte Özel tedavi seçenekleri tartışılır ve sizin için en uygun olan tedavi planlanır, tedaviye başlamak için zaman ayarlanır.

Aşama-3:

Overian Stimulasyon (yumurtalıkların hormonal olarak kontrollü şekilde uyarılması )

Yumurtalıklar, çok sayıda ve kaliteli yumurta elde etmek için hormonal tedavi ile uyarılır ve yumurtalıklarınızın durumuna göre tedavi protokolü belirlenir;

Uzun Protokol

• Yumurtalık fonksiyonlarınızın GnRH analogları ile baskılanması. (Lucrin günlük enjeksiyon)

Adetinizin 21. günü yumurtalık fonksiyonlarınızın baskılanması için tedaviye başlanır. Böylece vücutta geçici bir menopoz yaratılmış olur; buna bağlı olarak sıcak basması, ani terleme, huzursuzluk ve baş ağrısı görülebilir, ayrıca bu dönemde düzensiz kanamalar olabilir. Kullanılacak olan ilaçların tarifi detaylı olarak sizlere anlatılacaktır ve gösterilecektir.Bu protokol beklenilen adet zamanını birkaç gün geciktirebilir. Eğer gecikme bir haftadan fazla olursa kliniğimizi telefonla arayarak durumunuzu bildiriniz.

• FSH içeren ilaçlar, HMG ve FSH LH içeren ilaçlar ile yumurtalıklarınızın uyarılması.

Takip eden adetinizin ilk beş günü içerisinde merkezimizde yapılacak olan kan testleri ( E2:50 ve Progesteron:1,5 değerinin altında ise ) ve ultrasonografi sonucuda eğer uygun ise yumurtalıklarınızı uyaracak olan hormon tedavisine başlanacaktır. Yapılan ultrasonografi ile yumurtalıklarınızda tedaviye engel olacak ya da başarı şansınızı düşürecek herhangi bir kistik yapı olup olmadığı incelenir. Ayrıca rahim yapısı da incelenir. Aynı zamanda yapılan renkli doppler ultrasonografi ile yumurtalık ve rahim kan akımları tespit edilir

Kullandığımız GnRH anologu (Lucrin )kesilmeksizin devam ederken; Gonadotropinler dediğimiz Gonal-F, Fostimon, Merional,Menapur, Pergoveris gibi sizin için en uygun olarak seçilmiş olan ilaçlar başlanır. Bu ilaçların kullanım şekli (kas ve ya cilt altı uygulama) ve dozları sizlere ayrıntılı şekilde anlatılacak ve kartlarınıza işlenerek verilecektir. İlaçlar, çok sayıda yumurta elde etmek amacıyla kullanılmakta olup, etkinlik ve güvenilirlikleri birbirine benzemektedir. Yumurtalıklarınızın uyarılma süresi, kişiye göre değişmekle birlikte yaklaşık 12-16 gündür. Bu esnada tedaviye vereceğiniz cevap, hormonal (estradiol takibi) ve ultrasonografik (follikül takibi) olarak takip edilecektir.

Ultrasonda yeterli sayı ve büyüklükte follikül elde edildiğinde ve hormon seviyeniz yeterli düzeye ulaştığında, yumurta gelişiminin son aşamasını tamamlayabilmek için hCG (Choriomon ya da Ovitrelle) uygulaması yapılacaktır. hCG tarifi çok detaylı bir şekilde sizlere doktorlarımız veya görevli hemşireler tarafından anlatılacak olup, uygulamada herhangi bir hata, yumurta elde edilememesine neden olabilir.

Kısa Protokol

Antagonist tedavi şemasında Gonadotropin preparatları yani Gonal-F, Fostimon, Merional,Menapur,Pergoveris gibi hormon iğneleri, adetin ilk 5 günü içerisinde başlanılmakta, follikül takibi ve hormon analizlerine göre belli gelişim evresinde günlük antagonist enjeksiyonları tedaviye eklenmektedir. Antagonist olarak adlandırdığımız preparatlar CLINlC’de uygun olan hastalarımızın tedavisinde uygulanmaktadır. Şu an piyasada iki preparat mevcut olup bunlar; Cetrotide ve Orgalutran’dır. Antagonist, yumurta toplama dönemi öncesi hCG uygulaması (Choriomon,Ovitrelle,Decapeptyl,,Gonapeptyl,Lucrın) dönemine kadar verilmektedir. Antagonist tedavisi ile gelişen folliküllerden yumurtanın kendiliğinden atılmaması yani yumurta toplama işleminde toplanabilmesi hedeflenmektedir.

Aşama-4: Tüp Bebek Tedavisinde Yumurta Toplama İşlemi,

hCG uygulamasından yaklaşık olarak 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Sizin için ayarlanmış olan saatten 30 dakika önce merkezimizde eşiniz ile birlikte bulunmanız gerekmektedir. Merkezimize geldiğinizde size ayrılan tek kişilik odalarımızda işlem öncesi hazırlanacak ve ameliyathane koşullarına uygun olarak giydirileceksiniz.

Ameliyathaneye alındığınızda, damar yoluyla sakinleştirici ilaçlar verilecek ve kendinizi rahat hissetmeniz, ağrı duymamanız sağlanacaktır. Bu amaçla, anestezi doktorumuz da bizlerle birlikte çalışmaktadır. Bu işlem için 6 saatlik açlık ve susuzluk gerekmektedir. Yumurta toplama işlemi vaginal ultrasonografi altında yumurtalıklara iğne ile girilerek yapılmaktadır ve yaklaşık 15-20 dakika sürmektedir.

Bu işlemde yumurtalıklar içerisindeki folliküller tek tek dikkatle boşaltılır ve eş zamanlı olarak laboratuvarda incelenerek yumurta sayı ve kalitesi saptanarak, işlem sonunda sizlere bilgi verilir. İşlem bittikten sonra odanıza alınarak 30 dak. veya 1 saat dinlenmeniz sağlanacaktır. Bu işlem ile ilgili sizlere anlatılanları dikkatli bir şekilde dinleyiniz ve yazılı materyalleri dikkatli okuyunuz.

Overian Hiperstimülasyon Sendromu

(yumurtalıkların aşırı uyarılmasına bağlı görülebilecek rahatsızlıkları içeren klinik tablo)

Hiperstimülasyon sendromu, tüp bebek tedavisi alan kadınların bir kısmında görülebilen ve özellikle embriyo transferinden kısa süre sonra ortaya çıkan bir klinik tablodur. Genel olarak karında şişkinlik, mide bulantısı- kusma ve kilo artışı ile ortaya çıkar ve tehlikeli bir tablo değildir. Bu tablonun oluşmasına, polikistik overde çok sayıda yumurta gelişimi ve estrofem hormonu yüksekliği neden olur.

Yumurtalıkların yeterince uyarılması ve fazla uyarılması arasında hassas bir çizgi vardır ve bu kişinin bünyesine göre değişebilir. Aşırı uyarılan yumurtalıklarda yükselen estrofem ile damar dışına sızan sıvı, ayrıca vücudun genelinde damar geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak karın içinde ve diğer bölgelerde toplanır. Büyük çoğunluğu kendiliğinden geçer; istirahat, sıvı alımının orta derecede kısıtlanması ve proteinde zengin gıdaların alınması yeterli olur. Fakat nadir olarak, karında aşın şişkinlik, nefes almada zorluk, idrar miktarının azalması gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda hastanede yatarak izlem yapılması gerekebilir.

UYARI: PANİK YAPMAYINIZ!

Eşinizden Sperm Alınması:

Kadına, hCG (chorıomon, ovıtrelle yada lucrın) uygulama öncesinde cinsel yaşam konusunda herhangi bir sınırlama yoktur. Yumurta toplama işlemi öncesi,  erkeklerin 2-5 günü geçmeyecek şekilde cinsel perhizini ayarlaması gerekmektedir.Yumurta toplama günü erkek, sperm örneğini laboratuvara teslim eder.

Sperm örneği alındıktan sonra en fazla 30-45 dakika içinde CLINIC laboratuvarına teslim edilmelidir. Sperm örneği teslim edildikten sonra erkek bir saat kadar CLINlC’te beklemelidir, nadiren, gerek olur ise aynı gün ikinci sperm örneği istenebilir.

Bazı durumlarda aspirasyon veya biyopsi ile testislerden sperm alınması gerekli olabilir. Eğer normal semenden sperm elde edilemeyeceği önceden belirlenmiş ise (yani semende sperm görülemeyen vakalar ya da görülse de sperm kalitesi düşük olan veya sperm hareketi olmayan vakalar) aynı günde merkezimizde birlikte çalıştığımız üroloji uzmanları tarafından iğne ya da biyopsi yolu ile testisten sperm elde edilmeye çalışılacaktır. En son teknoloji olarak, spermler haritalama yöntemi dediğimiz yöntem kullanılarak, çok sayıda biyopsiler mikroskop mikro cerrahi yöntemi ile alınmaktadır. Sperm elde edilme şansı sizlerle tedavi başında ayrıntılı olarak tartışılacaktır. Ayrıca işlemin bu konudaki en uzman kişiler tarafından yapılması sağlanacaktır. Bugüne kadarki uygulamalarımızda dünya standartlarında elde edilebilecek en yüksek başarıyı elde etmiş bulunmaktayız.

Azospermik erkeklerde Sperm Arama Yöntemleri nedir?

Azospermi; yani ejakulatta sperm hücresinin olmaması durumunda, bunun nedeni bir takım testler yapılarak araştırılır. Azospermi nedeni;

Obstrüktif yani sonradan sperm kanallarında meydana gelen tıkanmalar ya da daha nadir olarak sperm kanallarının doğuştan olan yokluğuna (CVDA) bağlıdır. Bu tip hastalarda sperm bulma olasılığı diğer azospermi vakalarına göre daha yüksektir. Bu hastalara ilk önce:

• MESA: Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu
• PESA : Perkutan testiküler sperm aspirasyonu işlemleri uygulanır.

Non-obstruktif yani tıkanıklığa bağlı olmayan, sperm üretim bozukluğu nedeniyle azospermi olan hastalarda; sorun kanser tedavisi ve bu tedavi sonucu uygulanan radyoterapi-kemoterapi gibi tedaviler, inmemiş testis, ergenlik döneminde geçirilen kabakulak, şiddetli bir ateşli hastalık ayrıca bazı hastalarda genetik kökenli de olabilmektedir. Bu hastalara da;

• TESA : Testikuler sperm aspirasyonu
• TESE : Testikuler sperm extrasyonu işlemleri uygulanır.
• ROS :Round sperm elde edilmesi

Hastanın muayene ve testlerinin yapılmasından sonra, sperm elde edilme şansının olup olmadığı araştırılıp, hasta için en iyi yöntem seçilmektedir. Bugüne kadarki uygulamalarımızda dünya standartlarında elde edilebilecek en yüksek başarıyı elde edebilmekteyiz.

Yumurta toplama işlemi sonrası

Genellikle işlemden bir saat sonra hastanın CLINIC’ten ayrılıp, 24 saat evde istirahat etmesi istenir ve yumurta toplama sonrası bilgilendirme formu çiftimize detaylı olarak anlatılır ve bir örneği verilir. Bu formda nelere dikkat etmeniz gerektiği ve hangi ilaçları kullanmanız gerektiği yazmaktadır.

Aşağıda belirtilen durumlardan herhangi birisi olur ise mesai saatleri içerisinde klinikten ve akşam saat 18:00 den sonra doktor ve hemşirelerimize telefonlarından ulaşabilirsiniz.

1. 38 dereceden yüksek ölçülen ateş,
2. Aşırı vajinal kanama (bir miktar kanama olması normaldir),
3. Çok şiddetli ve devam eden ağrı (bir miktar ağrı olması normaldir),
4. Ardışık iki günde bir kilodan fazla kilo alımı,
5. İşlemden 8-10 saat sonrasında, artan ağrı ile birlikte idrar yapamama.

Aşama-5: Tüp Bebek Mikro enjeksiyon işlemi

ICSI (mikro enjeksiyon) tekniğinde sperm direkt olarak yumurta içine enjekte edilmektedir. Her bir yumurta içerisine tek bir sperm özel bir mikroskop altında ve mikro manipülatörler ile enjekte edilir. Enjeksiyon sonrası inkubatöre kaldırılan yumurtaların döllenmesi 16-18 saat sonra kontrol edilir. Döllenen yumurtanın gelişimi ile embriyo oluşur. Döllenme ve gelişen embriyolar hakkında sizlere ayrıntılı bilgi verilecektir.

Ortalama olarak yumurta toplama işleminden 3-5 gün sonra en kaliteli embriyolar seçilerek anne rahmine transfer edilir.

Aşama-6: Embriyo transferi

Embriyo transferi gününde merkezimize geleceğiniz saat, ekibimiz tarafından size telefonla bildirilecektir. Transfer öncesinde embriyo sayı ve kaliteleri hakkında yeniden bilgi verilmekte ve transfer edilecek embriyo sayısı belirtilmektedir. Embriyo transferi kısa bir işlemdir. Ağrısız ve risksiz bir İşlem olması nedeni ile anestezi gerektirmemektedir. Fakat istediğiniz takdirde işlem anestezi altında da uygulanabilir.

Transfer işlemi sırasında pelvik muayenede olduğu gibi vajene yerleştirilen spekulum yardımı ile rahim ağzı rahat bir şekilde görüntülenir, vajen temizliği yapılır ve özel kateterler yardımı ile embriyolar transfer edilir ve en önemli aşama olan embriyonun annesi ile buluşma aşaması tamamlanır. Unutmayınız ki bu aşamadan sonra artık anne adayısınız.

Embriyo transferi sonrasında yaklaşık olarak 1,5 veya 2 saat (bilimsel olarak 30 dk.-1 saatten fazla dinlenmenin herhangi bir yararı gösterilmemiştir fakat, daha uzun süreli dinlenmeniz sağlanmaktadır) dinlendikten sonra evinize dönebilirsiniz. Embriyo transferinden sonra nelere dikkat etmeniz gerektiği ve kullanacağınız ilaçlar sizlere yazılı olarak verilecek ve anlatılacaktır.

Aşama-7: Tüp Bebek Tedavisinde Gebelik sonucunun takibi

Embriyo transferi sonrası gebelik testi sonucu alınana dek geçen süre çiftler için oldukça zor ve heyecanlı bir dönemdir. Transferden 12 gün sonra kanda gebelik testi (B hCG) istenir. Test sonuçlarınız doktorlarımız tarafından sizlere bildirilecektir. Gebelik testi vermeden önce vajinal kanamanız başlasa dahi günü gelince mutlaka test için kanınızı veriniz ve merkezimiz ile bağlantı kurunuz çünkü, kanamanız sandığınızın aksine dış gebelik ya da düşük tehdidi nedeni ile de olabilir.

Gebelik testiniz pozitif (olumlu) çıktığı takdirde, 48 saat ara ile testi tekrar etmeniz gerektiği size telefon ile bildirilecektir ve kan sonucunuz ultrasonografide gebelik kesesi görüntülenebilecek seviyeye ulaştığında, size merkezimizde randevu verilerek ileriye dönük gebelik takibi hakkında ayrıntılı görüşülecektir.

Gebelik testiniz negatif (olumsuz) çıktığı takdirde ise; hemşire, embriyolog ve doktorlarımız tarafından telefonla görüşmeniz sağlanacak ve  görüşme randevusu verilerek sonuçlarınız ayrıntılı şekilde tartışılacak ve yeni uygulama için planlama yapılacaktır.

Tüp bebek yöntemleri

Tüp bebek tedavisi içinde çifte özel olarak uygulanan en son geliştirilmiş yöntemler nelerdir?

Tüp Bebek tedavisinde bilimsel kanıta dayalı olarak başarısı ispatlanmış  bütün teknikler uluslararası danışmanlarımız tarafından personelimize verilen hizmet içi eğitimler sonrasında CLINIC Kadın Sağlığı, ve Tüp Bebek Merkezi tedavi portföyüne hemen eklenmektedir.

IVM: In-vitro Oosit Maturasyonu (Laboratuar koşullarında yumurtaların olgunlaştırılması)

Yumurta toplama işlemi sonrası elde edilen olgunlaşmamış oositlerin laboratuvar ortamında olgunlaştırılıp işleme konulmasıdır. İVM çalışmaları iki ayrı yolla uygulanmaktadır.

• In vitro Maturasyon (IVM) işlemi dünyada konuda uzmanlaşmış bazı gelişmiş tüp bebek ve araştırma laboratuvarlarında geliştirilen ve uygulanan bir yöntemdir. Başarılı şekilde uygulanabilmesi için ise çok iyi eğitilmiş ve tecrübeli, personel ile yüksek kaliteli laboratuvar şartlan gerekmektedir Yaygın olarak kullanılan tüp bebek tedavilerine göre hastalara birçok kolaylık ve fayda sağlamakta ve uygulama yapılan kadınları tüp bebek tedavisinin bazı olumsuz etkilerinden koruyabilmektedir. Fakat önemle altını çizmek gerekir ki; tamamen ilaçsız olarak uygulanan İVM tedavisi için herkes ideal değildir. Bu yöntem kişiye özel olarak uygulanabilecek bir yöntemdir. İVM tedavisi aynı zamanda hormonlar kullanılarak uygulanan klasik tüp bebek (mikroenjeksiyon) tedavisi alan hastalar için de önemli fayda sağlamaktadır. Yumurta toplama işleminde alınan yumurtalardan olgun olmayanları için İVM uygulanarak daha çok sayıda olgun yumurta elde edilmektedir. Ayrıca hasta dostu tedavi seçenekleri ile yan etkiler en aza indirgenerek uygulanmaktadır. GÜRGAN CLINIC Kadın Sağlığı, Infertilite ve Tüp Bebek Merkezi Türkiye’de İVM yöntemi ile ilk gebelik eden merkezdir. Halen merkezimizde İVM tedavisi başarı ile uygulanmaktadır.
• Ovülasyon indüksiyonu uygulanmış vakalarda IVM: tedavi sürecinden geçmiş yani yumurtlama tedavisi almış ve yumurtası toplanmış bazı vakalarda belli oranda olgun olmayan, İVM yöntemi ile mikroenjeksiyon işlemine uygun olmayan yumurtalar olgunlaştırılmaktadır. Böylece daha fazla sayıda olgun yumurtaya ulaşılmakta ve bu sayede embriyo sayısı arttırılarak yüksek gebelik oranlarına ulaşılmaktadır,

Lazer Yöntemi ile Assisted Hatching

Assisted hatching (halk arasında tıraşlama, embriyo duvarında pencere açılması )

Tekrarlayan tüp bebek tedavisi başarısızlığı, ileri kadın yaşı, yumurtada yapısal bazı bozukluklar ve embriyo gelişiminde görülen bazı problemlerde embriyonun rahim içerisine daha kolaylıkla yerleşebilmesi için embriyoya uygulanan bir yöntemdir. Lazerle ya da mekanik olarak kliniğimizde uygulanabilmektedir. Blastosist transferi embriyonik gelişim içerisinde yumurta toplama ve mikroenjeksiyon sonrası 2. yada 3. günde değil de embriyonun daha ileri aşamaya yani blastosist aşamasına dek gelişimini özel kültür ortamlarında izleyerek transferi 5. veya 6. günde yapmaktır. İşlemin amacı, gebelik şansını arttırabilmektir. Diğer teknikler gibi bu teknik de; kişiye özel olarak değerlendirilip, yapılması gereken bir tekniktir.

-ICSI işlemi yani bizzat mikroenjeksiyon işlemi eğer hasta kriterleri uygun ise lazer ile yapılabilmektedir. Bu konuda CLINIC dünyada sayılı birkaç merkez arasında bulunmaktadır ve bu sistem kişiye özel olarak uygulanmaktadır. Amaçlanan; işlem sonrası yumurta dejenerasyon oranını aşağılara çekmektir.

Özel Lazer sistemlerinin 35 yaş ve üzerindeki kadınlar ile daha önce ICSI (mikroinjeksiyon) uygulamalarına rağmen gebe kalamamış kadınlarda yumurtaların döllenmeleri esnasında kullanılmasının embriyo kalitesi arttırarak gebelik oranlarında önemli artmalar yarattığını gösterdik ve uygun hastalarımızda rutin kullanıma geçtik. Lazerin ayrıca genetik tanı ve tıraşlama tekniklerinde uygulanmasının getirdiği fayda ve kolaylıklardan dolayı üstünlüğünü göz önüne alarak yine uygun hastalarımızda yaygın olarak kullanmaktayız

3 ve 4 Boyutlu Ultrason Kullanımı:

Infertilite tedavisinde kadının tarihsel yaşından ziyade biyolojik yaşının ne olduğu önemlidir. Kadınların yumurtalık fonksiyonlarının kan ve hormon düzeylerine ilave olarak 3 ve 4 boyutlu ultrasonlarla yumurtalıkların kesitler alınarak değerlendirilmesi ve kan akımlarının ölçülmesi tedavi ayında ilaçlara cevap verebilecek yumurta sayısını daha kolaylıkla saptamamızı sağlamaktadır. Böylece hastanın ihtiyacı olan ilaç dozları daha kesin olarak saptanabilmekte ve hasta dostu olarak da adlandırılan en uygun ilaç kombinasyonu ve dozu uygulanabilmektedir. Üç boyutlu ultrasonların kullanılması ile elde edilmiş olan embriyoların rahim içine                  daha uygun bölgelere yerleştirilebilmesi de olanaklı hale gelmiştir ve tedavinin başarı şansında önemli artışlar yapmamızı sağlamıştır.

Yumurta Aktivasyonu

Spermin yumurtayı dölleyemediği durumlarda sperm ya da yumurtaya bağlı nedenlerin araştırılması gerekir. Bu durumlarda daha kaliteli ve yüksek yumurta döllenmesi sağlayabilmek için; Kalsiyum İyonofor veya Piezo elektirk kullanılarak yumurtanın aktive edilmesi sağlanır.

Embriyo Yapıştırıcı

Transfer için seçilen embriyolar transfer kataterine yüklenirken özel sıvılar ile birlikte katatere alınmaktadır. Bu özel sıvı rahim içi ve embriyolar arasında uyumu sağlamaktadır ve bu yöntem daha eskiden beri uygulanmaktadır. Yakın dönemde transfer solüsyonuna eklenen bazı katkı maddeleri ile yeni bir ürün piyasaya sürülmüştür. İngilizcesi “Embriyo glue” olan embriyo yapıştırıcı CLINIC Infertilite ve Tüp Bebek Merkezi’nde kullanılmaktadır.

Endometrial Co-Culture (Rahim içi doku kültürü)

Tüp bebek tedavisinde zaman zaman embriyo kalitesinin kötü olması bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Gebelik elde edilemeyen vakalarda embriyo kalitesini artırmak için embriyonun içinde bulunduğu kültür sıvılarına destek olmak amacı ve rahim içi doku yani endometriumdan alınan hücrelerin kültürü yapılarak kullanılabilir. Uygun vakalarda embriyo kalitesini iyileştirerek gebelik oranlarını arttırabilir. 

Desteklenmiş Embriyo Kültürü

Kötü embriyo kalitesi, rahim duvarına tutunma başarısızlığı ya da düşükleri olan hastalarda büyüme faktörleri içeren özel solüsyonlar içinde embriyoların gelişimi takip edilir. Büyüme faktörü; doğal yolla hücresel büyümeyi, çoğalmayı, iyileşmeyi uyaran ve hücresel farklılaşmayı meydana getiren özel destekleyicilerdir. Bu tür yapılardan biri GM-CSF’dir. Embriyolarda GM-CSF ile etkileşim kurabilecek özel alıcılar bulunur, embriyonun tutunmasını destekler, gebelik oranlarında belirgin artış gösterir, düşükleri azaltır ve canlı doğum oranını artırır.

PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı)

Kısaca genetik olarak seçilen embriyoların transfer edilebilmesi için embriyoların belli kromozomlar yönünden incelenmesidir PGD uygulanabilecek hasta gruplan kısaca şu şekilde özetlenebilir:

1. 38 yaş ve üzeri anne adayları,
2. Tekrarlayan tüp bebek mikroenjeksiyon başarısızlığı olan çiftler,
3. Aile-öyküsünde-kalıtsal-belirgin genetik rahatsızlığı olan ve eldeki genetik tanı yöntemi ile tanı konulabilen çiftler.
4. Tekrarlayan düşük öyküsüne sahip çiftlere de kendiliğinden gebe kalabilseler de PGD tekniğinden faydalanmaları ve tüp bebek-mikroenjeksiyon işlemi sonrası da sağlıklı gebe kalabilmeleri için PGD önerilmektedir. (PGD uygulanabilmesi yani embriyolara tanı konulabilmesi için tüp bebek mikroenjeksiyon tekniğinin uygulanması şarttır,) PGD tekniği ile sağlıklı olduğuna karar verilen embriyolar teknikten herhangi bir zarar görmez ve hasta yaşı ile birlikte diğer faktörler de göz önüne alınarak normal olan embriyonun transfer işlemi yapılır.

Genetik tanı kararı verilirken farklı genetik çalışmalar istenebilmektedir;

1. PGD
2. Array-CGH
3. NGS
4. Tek Gen Hastalıkları bakılması
5. Cell-Free DNA Analizi

Doğurganlık Aşısı

Doğurganlık aşısı ile amaç; kadının kendi özel kan hücrelerinin kullanılması ile rahim içinde embriyonun gömülmesini sağlayacak maddelerin elde edilmesidir. Yumurta toplama gününde anne adayından kan alınmakta ve özel işlemlerden geçirilerek monosit denilen hücreler ayrılmakta ve çoğaltılmaktadır. Hücre üremesinin uygun ve devamlı olması, ayrıca istenilen maddelerin yeterli salınabilmesi için CRH denilen ve beyinden salınan hormon ve HCG denilen rahim içi zarını kuvvetlendiren hormon da ilave edilmektedir. Laboratuvarda elde edilen bu sıvı hastanın durumuna göre belirlenecek bir zamanda rahim içine verilir. Bu şekilde daha sağlıklı gebelik elde edilebileceği gibi gebelik kayıpları da önlenebilmektedir.

Rahim içi Detox (G-CSF)

Embriyoların tutunmasında bağışıklık sisteminin çok önemli bir rol oynadığı anlaşılmıştır. Tüp bebek tedavisi öncesi siklusta rahim içerisine etki yapabilecek, özel kataterle özellikle ince endometriuma uygulanan, rahim içine embriyonun sağlıklı gömülmesini destekleyen granülosit koloni uyarıcı faktör(G-CSF) gebelik şansını artırmaktadır.

Endometrium Desteği

Tekrarlayan tüp bebek tedavisi başarısızlığı olan ve endometrium kalınlığı yeterli seviyeye ulaşmayan anne adaylarında iyi embriyonun gömülgenliğine destek olmak amacıyla rahim zarının altında özel bir bölgeye uygulanır.

Over Desteği

Düşük over rezervi olan kadınlarda adet düzeni bozuk yada adet göremeyen kadınlarda, polikistik over hastalarında, yumurta kalitesi yada embriyo gelişimi kötü olan kadınlarda yumurtalık içine uygulanır.

Sperm seçimi ve kullanılan özel tetkikler

Tüp bebek tedavisinde yumurta içine konulacak spermlerin olgun ve genetik açıdan iyi durumda olanlardan seçilmesi gerekmektedir. Bu amaçla kişiye özel çeşitli teknikler, konularında tecrübeli personel tarafından uygulanmaktadır.

Mikro Akışkan Chip Tekniği

Mikro akışkan chip tekniği; klasik yöntemlerin sağlıklı sperm hücrelerine vereceği zararı elimine ederek, fizyolojik ve genetik açıdan daha iyi durumda olan spermlerin seçilmesi amacıyla kullanılır.

Işınla ayrıştırma tekniği

Polarize mikroskop ile ışığın çift kırılma özelliğini kullanarak doğru spermin seçilmesi tekniğidir. Spermin üzerine düşürülen ışık ile DNA kırılmaları veya dölleme sorunu olan spermlerin gönderilen ışık yansımasındaki farklılık, sorunlu spermlerin ayrıştırılmasını sağlar.

Yüksek büyütmeli mikroenjeksiyon

Yüksek çözünürlüklü gelişmiş mikroskoplar eşliğinde yapılan mikroenjeksiyon işlemidir. Normal büyütme ile (400 kat) fark edilemeyen sperm anomalilerini 6600 kat büyütme ile belirleyip en iyi döllemeyi yapması muhtemel spermlerin seçilmesi tekniğidir.

Embriyo Dondurulması

Çeşitli nedenler yüzünden elde edilen fazla sayıdaki embriyolar daha sonra kullanılmak üzere dondurulabilir. Embriyo dondurulmasının başarısı, merkezin uyguladığı yöntem ve embriyo kalitesi ile yakından ilgilidir. Uygun olan vakalarda vitrifikasyon ile embriyo dondurulması kliniğimizde başarı ile uygulanmaktadır.

Üremeye yardımcı tekniklerde tedaviye yardımcı olarak kullanılan potansiyel tedavi yöntemleri nelerdir?

Yardımcı üreme teknikleri uygulanırken tanı ve tedavi amaçlı olarak kullanılabilen bazı operasyonlar mevcuttur. Bu operasyonlardan bazıları lokal anestezi altında uygulanabilirken, birçoğu genel anestezi gerektirmektedir. Bu bölümde sizlere kısa bir özet verilecektir.

Histeroskopi ( rahim içinin incelenmesi)

Tüp bebek tedavisinde başarı, sağlıklı bir rahim içi ortamı olmasına bağlıdır. Tedavinin tüm aşamalarında büyük emek harcanarak elde edilen embriyolar rahim içine transfer edilmektedir. Rahim içerisinde yer işgal eden lezyonlar (örneğin myom, polip gibi) ya da yapışıklıklar ve benzer patolojiler embriyonun yerleşimini ve gebelik oluşumunu engelleyebilir. Bu nedenle rahim içinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Tüp bebek tedavisine başlanırken istenen HSG (histerosalpingografi; rahim ve tüp filmi) temelde amaçlanan rahim içinin değerlendirilmesidir. Fakat histeroskopi operasyonu ile kıyaslandığı zaman yanılma payı yüksektir, çünkü; histeroskopi de rahim ağzı, rahime geçiş ve rahim içi direkt olarak değerlendirilebilmektedir.

Genel olarak histeroskopi, tekrarlayan tüp bebek tedavi başarısızlığı durumunda yapılmaktadır.

Kliniğimizde histeroskopinin yeni bir şekli olan ve özel donanım gerektiren Ofis Histereskopisi uygulanmaktadır. Tespit edilen patolojinin çeşidine göre ya aynı zamanda girişim uygulanmakta (örneğin; küçük rahim içi septum  denilen perdenin açılması, polip çıkarılması, yapışıklık açılması gibi) ya da operatif histeroskopi planlanmaktadır.

Bunlara ek olarak tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında endometriuma kanlanmayı ve tutunmayı arttırıcı işlemlerde yapılabilmektedir. (Nadas ve Nadas 2)

İstenmeyen durum olması halinde gebeliğin sonlandırılması

Tüp bebek tedavisi sonucu elde edilen gebeliklerin yaklaşık olarak %5’i erken gebelik kaybı ile sonlanmaktadır. Bunlar boş gebelik denilen gebelik kesesinin görüldüğü fakat bebek kalp atımlarının ilerleyen gebelik haftasına rağmen alınmaması, kalp atımları oluştuktan sonra gelişimini durdurması ve canlılığını yitirmesi gibi durumlardır. Kendiliğinden bir düşük olabileceği gibi müdahale edilmesi de gerekebilir. Küretaj dediğimiz gebelik materyalinin rahim içinden boşaltılması işlemi uygulanır. İşlem, lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir. Önemli olan işlemin titizlikle yapılmasıdır, çünkü daha sonraki gebelikler için de sağlıklı rahim içi ortamı şarttır ve yanlış işlemler sonucu zarar görmemesi gerekir.

Dış Gebelik Tedavisi

Normal bir gebelikte fetal gelişim rahim içinde olmaktadır. Embriyo rahim içinde değil de tüplerde yerleşerek (tüpler dışında karın içinde ya da rahim ağzında da yerleşebilir fakat oldukça nadirdir), gelişimine devam ederse dış gebelikten söz edilir. Yaşamla bağdaşması söz konusu değildir. Hastada dış gebelik tespit edilir ise ayrıntılı olarak aile ile görüşülmekte ve tedavi seçenekleri sunulmaktadır. Medikal ve  cerrahi müdahale gerektirmektedir. Cerrahide tercih edilen laparoskopik olmaktadır.

Tüp Bebek Tedavisinde En Sık Sorulan Sorular Nedir?

SORU: Yumurtalıkların hormon tedavisi ile uyarılması yumurtalıkları harap ederek erken menopoza neden olur mu?

CEVAP: Kesinlikle hayır. Yumurtlama tedavisi ile 10 ya da daha fazla follikülün gelişmesi sağlanır. Normal siklusta da zaten benzer şekilde çoğu follikül gelişemeden kaybolmakta, bunlardan yalnızca bir tanesinden yumurtlama gerçekleşmektedir. Tüp Bebek tedavisinde, kaybolacak olan folliküllerin kullanılması sağlanıyor diyebiliriz. Ergenlik çağı başında normal bir bayanda yaklaşık 400.000 yumurta başlangıcı olan follikül bulunur ve yıllar içinde hızla tükenir.

SORU: Tüp bebek tedavisi ile ikiz, üçüz gebelik riski artar mı?

CEVAP: Evet. Transfer edilen embriyo sayısına bağlı olarak çoğul gebelik riski normal popülasyona göre artmaktadır.

SORU: Tüp bebek tedavisi sonucu oluşan bebekler normal gebeliklere göre anomali ve gelişim açısından daha fazla risk taşır mı?

CEVAP: Dünyadaki geniş serilerde ve bizim bugüne kadarki deneyimlerimizde, anomali açısından normal gebeliklere göre risk artması söz konusu değildir. Ayrıca gelişimleri ve ileriki hayatlarının takibinde de fark gözlenmemiştir. Fakat normal popülasyona göre artmış olan çoğul gebelikler, bazı sorunları da beraberinde getirebilmektedir (erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi)

SORU: Tüp bebek tedavisinde kullanılan hormonlar sağlık için zararlı mıdır? Kanser yapıcı etkisi var mıdır?

CEVAP: Kullanılan hormonların ciddi olmayan yan etkileri olabilir fakat bunlar geçici yan etkilerdir. Kalıcı bir yan etki söz konusu değildir. Dünyadaki geniş serilerde de kanserojen etkisi gösterilmemiştir. Tedavide kullanılan hormonlar dünyada çok yaygın olarak tüketilmektedir ve her çıkan preparat da sıkı şekilde kontrol edilerek piyasaya sürülmektedir.

SORU: Tüp bebek tedavisi ile dış gebelik riski artar mı?

CEVAP: Normal yoldan gebe kalanlarda dış gebelik oranı %1’dir. Bu oran, tüp bebek gebeliklerinde de daha fazla değildir.  Fakat altta yatan nedene bağlı olarak bazı durumlarda bu oran artabilir (Örneğin fallop tüplerinde zedelenmenin olduğu durumlar)

SORU: Transfer edilen embriyolar gerçekten de benim kendi embriyolarım mı?

CEVAP: Kesinlikle evet. Laboratuvar uygulamalarının her aşamasında yumurta ve sperm çok sıkı şekilde ve birden fazla kişi tarafından kontrol edilmekte, kullanılan her kap, her alet size özel olmakta ve üzerine her iki eşin de ismi yazılmaktadır. Bu uygulamalarda etik ve dinsel kurallara çok katı bir şekilde uyulmaktadır.

SORU: Neden bazı çiftler tüp bebek tedavisinden başarılı sonuç elde edememektedir?

CEVAP: Tedaviye başlarken sonuç hakkında iyimser fakat aynı zamanda gerçekçi olmanız gereklidir, Tüp bebek tedavisi yüzde yüz başarı sağlayamaz. Genel olarak başarısız tüp bebek uygulaması sonrası çiftler kendilerini suçlayabilmekte ve “Nerede hata yaptık?” diyebilmektedirler. Bu durum, çiftlerin depresyona girmesine ve umutlarını yitirmesine neden olabilmektedir. Fakat, en iyi şartlarda dahi kesin başarı elde edilemeyeceğini bilmelisiniz. Tedavi sürecinde her bireyin yaşı, yumurta rezervi, endometrium önemli rol oynamaktadır.

SORU: Başarısız bir deneme ardından hemen yeni tedaviye başlayabilir miyiz?

CEVAP: Bizim size tavsiyemiz en az bir adet dönemi sonrası bizimle bağlantı kurmanızdır. Muayene, hormon analizi ve ultrasonda yumurtalıklarınızın eski boyutuna geldiğinin kontrol edilmesinden sonra tüm bu sonuçların ışığı altında yeni tedaviniz planlanacaktır.

SORU: En fazla kaç kez tüp bebek uygulaması yaptırabiliriz?

CEVAP: Tedavi için gerekli olan yeterli derecede ve kalitede yumurta ve spermin var olması durumunda tüp bebek tedavisi istediğiniz sayıda uygulanabilir.

SORU: Cinsel perhiz süresi sperm sayısını artırabilir mi?

CEVAP: Boşalma olmazsa spermler belli bir süre sonra dölleme yeteneklerini kaybederek dejenere olur. Sperm sayısı artsa bile kalitesi kötüleşir, normal hareketli spermlerin oram azalır. Bu yüzden cinsel perhiz süresi 3-5 gündür. (sperm sayısı çok az ise bu süre uzatılabilir)

SORU: Alkol ve sigara erkek üreme sağlığını nasıl etkiler?

CEVAP: Alkol testosteron hormon seviyesini azaltarak etkisini gösterir, Alkol bağımlılığı, iktidarsızlığa sebebiyet verir. Sigara ise sperm sayısını, hareketliliğini ve normal yapıya sahip sperm oranını etkiler. Fazla miktarda alkol ve sigara tüketen erkek hastalarda spermlerin, yumurtayı dölleme kapasitesini azaltır.

SORU: İleri yaştaki kadınların gebe kalma şansı nedir?

CEVAP: Kadın yaşı ilerledikçe yumurtanın sperm ile döllenme yeteneği azalmaktadır. Hatta kaliteli embriyo oluşturma şansı da azalır ki; bu da düşük oranını arttırmaktadır. Bu yüzden 35 yaşın üstündeki kadınların gebe kalma şansı % 20’lere kadar düşmektedir.

SORU: Stres infertiliteye neden olan bir faktör müdür?

CEVAP: Kesin infertilite nedenidir denilemez. Ancak yoğun stres, cinsel ilişki sıklığının azalmasına ve kadınlarda ovülasyon problemlerine sebep olabilir. İnfertil çiftler de genellikle yoğun bir stres yaşarlar.Radikal oksidatif stres faktörleri açığa çıkması nedeniyle infertiliteye neden olabilir.

SORU: Hiperstimülasyon sendromu neden olur?

CEVAP: Yumurtalıkların fazla uyarılması hiperstimulasyona neden olur. Gonadotropin tedavisi gören hastaların üçte birinde görülür. Yumurtalıklar büyür ve kistler oluşur. Hastalarda genellikle karın ağrısı ve karında şişlik görülebilir. Daha ileri hiperstimülasyonda ise bulantı, kusma, karın bölgesinde hassasiyet artar. Bu tip hastalar dinlenmeli, doktor tarafından daha yakın takip edilmelidir.

SORU: Embriyo dondurma kimlere uygulanır?

CEVAP: Anne adayına yeterli sayıda embriyo transfer edildikten sonra artan iyi kalitedeki embriyolar dondurularak daha sonra transfer edilmek üzere saklanır. Türkiye’de embriyo saklama süresi 3 yılla sınırlıdır. Bu sürede içinde kullanılmayan embriyolar imha edilir.

SORU: Blastosist transferi kimlere uygulanır?

CEVAP: Döllenen yumurta bölünerek 2. günde 2-4 hücreye, 3. günde ise 6-8 hücreye ulaşır. Doğal yollardan elde edilen gebeliklerde ise embriyo rahimde 5. günde blastosist evresine ulaşır. Çok yumurtası olup iyi kalitede embriyo elde edilen hastalara uygulanır.

SORU: PGD(Preimplantasyon genetik tanı) herkese uygulanmalımıdır ve/veya uygulanabilir mi?

CEVAP: Teorik olarak PGD her hastaya sunulabilir, Fakat bilimsel olarak uygulanan bir tekniğin hastaya fayda getireceğinin öngörülmesi gereklidir. Örneğin yaşı genç olan, ilk ya da 2. kez tüp bebek tedavisi uygulanan, ailesinde genetik bir problem olmayan ağır erkek faktörü (şiddetli sperm problemi) olmayan, tekrarlayan, düşük öyküsü olmayan bir çifte PGD uygulanması uygun değildir. Fakat ileri yaştaki (38 yaş üzeri) hanımlar, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı, ailede genetik risk, tekrarlayan gebelik kaybı vb. olan çiftler için eğer embriyo sayıları işlem uygulamasından fayda görecek düzeyde ise (örneğin 4 embriyo ve üzeri) faydalı bir tekniktir. Bazı çiftlerde de embriyo sayısı az da olsa uygulanması gereklidir. Örneğin genetik anomalili doğum öyküsü; kendisi ya da eşinde saptanabilen genetik hastalık olan çiftler gibi.

SORU: Erkeklerin fiziksel görünümü ve sperm sayısı arasında bir ilişki var mıdır?

CEVAP: Kesinlikle hayır, sperm sayısı ve erkeklerin dış görüntüsü arasında hiçbir ilişki yoktur. Erkeklik karakteri çok gelişmiş bazı erkeklerde bazen hiç sperm olmamasına rağmen, erkeklik karakteri hiç gelişmemiş bazı erkeklerde de sperm sayısı normal olabilir.

SORU: Embriyo Transferi sonrası 4-6 saatlik araba/otobüs/uçak seyahati yapabilir miyim?

CEVAP: Kendinizi iyi hissettiğinizde ve CLINIC tarafından ek bir öneri olmadığı takdirde yatak istirahatine gerek.

SORU: Yumurta toplama işlemi sonrası ne kadar yatak istirahati yapmalıyım?

CEVAP: 24 saat

SORU: Embriyo Transferi sonrası ne zaman ve ne miktarda hareket (egzersiz) yapabilirim?

CEVAP: Evde 48 saat istirahat ediniz. Gebelik testi yaptırana kadar ağır egzersizden kaçınınız. Resmi kurumlarda çalışan hastalara, embriyo transferi sonrasıyla gebelik testi yaptırana kadar geçen süre arasında rapor vermekteyiz. Bununla birlikte bu şekilde istirahatin, gebelik şansını arttırdığına dair kanıt bulunamamıştır. Embriyo transferinden 3 gün sonra, ağır fiziksel aktivite gerektirmeyen işe geri dönülebilir.

SORU: Embriyo transferi sonrasında kullanılan vajinal ilaçlar embriyoya zarar verir mi?

CEVAP: Bu ilaçlar hazneye uygulandığı için rahim içindeki embriyoya zarar vermez. Aksine rahim içi dokuyu destekler ve gebelik üzerine olumlu

SORU: Embriyo transferinde ortalama kaç embriyo transfer edilir?

CEVAP: Transfer edilecek embriyo sayısı hasta yaşına, embriyo kalitesine, daha önceki deneme sayısına göre kişiye göre planlanır. Bu detaylar hasta ile net olarak konuşulur. Önemle dikkat edilmesi gereken çoğul gebelik riskine karşılık transfer edilen embriyo sayısının titizlikle belirlenmesidir.

SORU: Saçımı boyatabilir ya da perma yaptırabilir miyim?

CEVAP: Hayır.

Tüp bebek tedavisi için öneriler

• Tedaviye başladığınızda kendinize çok katı kurallar koymayınız. Kendinizi rahat hissediniz. Bu konuda merkez olarak, bazı randevu saatlerini size göre ayarlayabiliriz. Normal gündelik hayatınıza devam ediniz.
• İğnelerinizi yaparken ya da yaptırırken çok dikkatli olunuz ve yapan kişiyi de denetleyiniz. İlaç kartlarınıza detaylı olarak yazılacak şemaya uyunuz. Tedavinin başarısı belli ölçüde Size de bağlıdır. Anlamadığınız bir nokta olduğunda bizimle bağlantı kurunuz.
• Çok sayıda yumurta elde edilmesi çok sayıda embriyo elde edilmesi anlamına gelmez ve ayrıca başarının çok artacağını da göstermez Örneğin 10-20 adet yumurta toplanabilir fakat, yumurta kalitesi düşük olabilir ya da döllenme çok iyi şekilde gerçekleşmeyebilir. Sonuç olarak transfer edilecek embriyo sayısı da kişiye özel olmakla birlikte belli sayıyı geçmeyecektir. Yani, ‘Diğer hastadan çok fazla sayıda yumurta toplandı, benim yumurta sayım çok az” gibi değerlendirmelere girmeyiniz. Başarıyı düşürecek düzeyde yumurta elde edileceği öngörülür ise yumurta toplama işlemi öncesinde sizinle detaylı olarak tartışılacaktır.
• Tedavinizden kimlerin haberdar olduğunu bizlere iletiniz ki; sizinle bağlantı kurmaya çalışırken yanlış kişilere bilgi vermeyelim.
• Tedavinizin başarısı hakkında gerçekçi olunuz, mucize beklemeyiniz.

Bu kitaptaki bilgiler rutin ve genel süreçler hakkındadır. Tedaviniz süresince doktorlarınız sizin özel durumunuza ilişkin değişiklikler yapabilir, özel bir durumunuz olduğunda yakın ve özel takibe alınacağınızı biliniz. Mutlaka takibinizle ilgili olarak size özel süreç bilgilerinizi doktorlarınızdan edininiz.

Gürgan Clinic Kadın Sağlığı, İnfertilite ve Tüp Bebek Merkezi olarak sizlere her zaman en iyi hizmeti vermeyi amaçlıyoruz. Bunun için her türlü sorununuzda bize aşağıdaki telefon numaralarımızdan ulaşabileceğiniz gibi, acil durumlarda;